Ville de Capendu

Je (nous) soussigné (e-s) *

Domicilié (e-s) à *

Date(s) de naissance(s) *

Email

Téléphone *

*

Sollicite mon inscription auprès des services de la commune, afin d'être contacté (e-s) en cas d'épisode climatique, épidémique...

Je vis seul (e) *

Oui

Non

Je suis habituelllement aidé (e) par *

Je suis inscrit (e) à un service télé-alarme *

Oui

Non

Nom de mon médecin traitant *

Si la mairie n'arrive pas à vous joindre, qui souhaitez-vous qu'elle contacte pour prendre de vos nouvelles (renseigner Nom/prénom et téléphone) *

Recensement des personnes agées et/ou Handicapées isolées à domicile